Väitös Terveystieteiden tiedekunta
Radiologia ja neuroradiologia


LL Paula Bendel

Väitösaika ja -paikka
15.01.2010, 12.00, KYS Auditorio 1, Kuopio

Väitöskirja
Imaging of the Brain After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. One-year MRI Outcome of Surgical and Endovascular Treatment
Aivojen myöhäinen magneettikuvaus lukinkalvonalaisen verenvuodon sairastaneilla potilailla kirurgisen ja suonensisäisen hoidon jälkeen

Vastaväittäjä
Dosentti Leena Valanne, HUS

Kustos
Professori Ritva Vanninen, Itä-Suomen yliopisto


Väitöstiedote:

Aivojen rakenteelliset vauriot ovat yleisiä aneurysmaattisen subaraknoidaalivuodon sairastaneilla

Aivovaltimonpullistuman repeämän aiheuttaman subaraknoidaalivuodon (SAV:n) saaneista vain joka kolmannella aivojen magneettikuvauksen tulos vuoden kuluttua vuodosta on normaali tai vuotoa edeltänyttä tilannetta vastaava, osoitti Paula Bendelin väitöstutkimus.

Aivovaltimonpullistuman eli aneurysman repeämän aiheuttaman subaraknoidaalivuodon eli lukinkalvonalaisen verenvuodon jälkeen aivojen magneettikuvauksessa näkyy usein kudosvaurioon sopivia löydöksiä etenkin otsa- ja ohimolohkojen alueilla. Paikallisia kudosvauriomuutoksia havaitaan useammin niillä potilailla, joilla vuotanut aneurysma on hoidettu kirurgisesti, kuin niillä, joilla vuotanut aneurysma on hoidettu sulkemalla se pois verenkierrosta suonensisäisen platinakierukkahoidon eli koilihoidon avulla. Yleinen aivoatrofia, joka ilmenee aivokammioiden ja aivouurteiden tilavuuden kasvuna, on tavallinen löydös subaraknoidaalivuodon jälkeen. Aivoatrofian astetta ennustaa parhaiten potilaan korkea ikä vuotohetkellä yhdessä vuodon rajuutta kuvaavien muuttujien kanssa. Myös ohimolohkojen sisäosien rakenteissa nähdään SAV:n jälkeistä kudoskatoa. Aivojen magneettikuvauslöydös voi auttaa arvioitaessa potilaan toipumiskapasiteettia sekä suunniteltaessa parhaita mahdollisia neurologisia ja neuropsykologisia kuntoutustoimenpiteitä, sillä aivokudosmuutosten laajuuden todettiin olevan yhteydessä SAV-potilaan neuropsykologiseen suorituskykyyn.

Vuotaneen aivovaltimoaneurysman aiheuttama subaraknoidaalivuoto on vakava sairaus ja puolet vuodon saaneista potilaista menehtyy. Täysin entiseen vointiinsa toipuu noin neljännes SAV-potilaista. Suomessa, erityisesti Itä-Suomessa, tauti on miltei kolme kertaa yleisempi kuin muissa länsimaissa. Vuotaneen aivovaltimoaneurysman uusintavuotoriski on merkittävä ja hoitamattoman aneurysman uusintavuodon ennuste on huono. Tämän vuoksi vuotaneen aneurysman hoito joko kirurgisesti tai suonensisäisen koilihoidon avulla katsotaan tavallisesti välttämättömäksi. Näiden hoitomuotojen soveltuvuus arvioidaan potilaskohtaisesti verisuonikuvausten avulla välittömästi potilaan saavuttua sairaalaan.

Vuotaneen aivovaltimoaneurysman mikrokirurginen hoito, suonensisäinen koilihoito sekä näihin liittyvä akuuttivaiheen teho- ja vuodeosastohoito on vaativaa ja se on keskitetty Suomessa yliopistollisiin sairaaloihin. Hoitomuotojen kehittymisestä huolimatta potilaan toipumista SAV:sta ennustaa kuitenkin edelleen parhaiten akuuttivaiheen vuodon rajuus. Aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että noin puolelle henkiinjääneistä SAV-potilaista jää merkittäviä neurologisia ja neuropsykologisia ongelmia ja esimerkiksi paluu entiseen työhön voi tuottaa ongelmia muun muassa muisti-, mieliala- ja keskittymisvaikeuksien vuoksi. Lievemmät näistä neuropsykologisista häiriöistä voidaan todeta vain yksityiskohtaisen neuropsykologisen tutkimuksen avulla. Optimaalinen toipuminen edellyttää usein kohdennettua ja potilaskohtaisesti räätälöityä neurologista ja neuropsykologista kuntoutusta.

Väitöskirjatutkimuksen aineisto koostui 138 SAV-potilaalle vuoden kuluttua aneurysmavuodosta tehtyjen magneettikuvausten tuloksista. Potilaat oli akuuttivaiheessa satunnaistettu joko kirurgiseen hoitoon tai suonensisäiseen koilihoitoon. Potilaalta tai hänen lähiomaiseltaan oli saatu lupa tutkimukseen ennen satunnaistamista. Lisäksi kuvattiin 30 tervettä, vapaaehtoista ikä- ja sukupuolivakioitua verrokkia. Magneettikuvia arvioitiin horisontaalisuunnan T2-, protoni- sekä T1-painotteisten kuvasekvenssien avulla. T1-painotteisista kolmiulotteisista magneettikuvista tehtiin eri aivo-osien rakenteellista tilavuusvertailua ja edelleen ryhmätasolla verrattiin potilaiden magneettikuvauslöydöksiä verrokkien magneettikuviin. Kirurgisesti ja suonensisäisesti hoidettujen potilaiden magneettikuvaustuloksia verrattiin myös keskenään.

Tutkimuksessa todettiin, että vain joka kolmannella SAV- potilaalla aivojen magneettikuvauksen tulos vuoden kuluttua vuodosta voitiin luokitella normaaliksi tai vuotoa edeltänyttä tilannetta vastaavaksi. Magneettikuvauksella todetut vaurioalueet sijaitsivat yleensä samoilla aivoalueilla kuin vuotanut aneurysma eli otsa- ja ohimolohkojen alueilla. Useat aivokudosmuutoksista liittyivät primaariin vuotoon, mutta myös aneurysman hoitotoimenpiteisiin liittyvät muutokset olivat yleisiä, etenkin vuotaneen aneurysman kantaverisuonen alueella. Aivokudoksen pysyviin tai väliaikaisiin verenkiertohäiriöihin liittyvät aivokudosmuutokset olivat tavallisia; niitä todettiin 40 prosentilla SAV- potilaista. Myös kirurgiseen hoitoon ja aivoselkäydinnesteen kiertohäiriöiden hoitoon liittyvät muutokset olivat yleisiä. Nämä kudosmuutokset olivat kliinisesti merkittäviä, sillä kudosmuutosten laajuuden todettiin olevan yhteydessä potilaan neuropsykologiseen suoritustasoon.

Verrattaessa SAV-potilaita kontrolliväestöön kohdennetuissa rakenteellisissa analyyseissä todettiin SAV-potilailla yleistä aivokammioiden ja aivouurteiden laajentumaa sekä paikallista aivoatrofiaa ohimolohkojen sisäosien rakenteissa. Nämä ohimolohkojen sisäosien rakenteet ovat yhteydessä muistitoimintoihin, ja vastaavankaltaisia atrofiamuutoksia on aiemmin kuvattu aivoja rappeuttavissa muistisairauksissa. Lisäksi potilailla, joilla oli hoidettu vuotanutta etummaisen aivovaltimon aneurysmaa, todettiin korostunutta aivojen otsalohkojen pohjaosien harmaan aineen katoa. Noin puolella tämän ryhmän potilaista voitiin myös neuropsykologisessa tutkimuksessa havaita ongelmia arkitoimintojen ohjauksessa ja säätelyssä sekä toimeenpanossa.


Takaisin väitöksiin